Психічне здоров’я та пандемія COVID-19: поліморфізм розладів

О.М. Авраменко

Заслужений лікар України, лікар-психіатр вищої категорії, кандидат мед. наук, керівник Центру психотерапії та психосоматичних розладів КЛ «Феофанія» ДУС

Т.С. Алєксєєва

Лікар-невролог вищої категоріі, кандидат мед. наук, керівник Центру загальної неврологіі КЛ «Феофанія» ДУС

Я.В. Стовбург

Лікар-психіатр вищої категорії, лікар-нарколог вищої категорії Центру психотерапії та психосоматичних розладів КЛ «Феофанія» ДУС

Л.І. Курінна

Лікар-психіатр вищої категорії Центру психотерапії та психосоматичних розладів КЛ «Феофанія» ДУС

Т.Ю. Бабенко

Лікар-психіатр другої категорії Центру психотерапії та психосоматичних розладів КЛ «Феофанія» ДУС

Передмова редакції

Пандемія коронавірусної хвороби1 (КХ), що триває майже рік, стала справжнім викликом системам охорони здоров’я всіх країн світу. Особливе місце посідають психічні/неврологічні розлади, пов’язані з COVID19, які виникають на різних етапах перебігу КХ, або асоційовані з соціально-психологічним напруженням внаслідок надзвичайної ситуації (пандемії).

Слід зазначити, що психоневрологічні порушення, включаючи й доволі тяжкі (психози, енцефаліти), на тлі різних інфекційних захворювань – не є новиною у медичній науці. Причому при певній подібності клінічної картини для кожної інфекції існують специфічні риси перебігу. Наприклад, описані особливості інфекційних психозів при сказі, вірусному гепатиті, малярії, грипі, черевному та висипному тифі тощо. Зокрема, при грипі психічні порушення характеризуються астенією, на тлі якої розвивається депресія з суїцидальними думками. У тяжких випадках може розвиватися делірій з різким руховим збудженням, а грипозний психоз з судинним ураженням токсичного і запального характеру іноді закінчується летально.

Наразі пишеться нова сторінка історії психіатрії – психічні розлади при вірусному захворюванні СOVID19. Оперативний обмін безпосереднім клінічним досвідом у спільноті українських психіатрів є особливо важливим, оскільки реалізується у реаліях медичного реформування і соціальних перетворень, які співпали з пандемією СOVID19. Запрошуємо ознайомитися з цією цікавою роботою, взяти участь в обговоренні та продовжити низку оригінальних повідомлень вітчизняних спеціалістів.

Тетяна Логановська,

науковий редактор часопису «Антропологія», психіатриня, кандидат медичних наук

1Коронавірусна хвороба (хвороба, викликана коронавірусною інфекцією, COVID-2019, код за Міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10: U07.1) – це інфекційне захворювання, викликане коронавірусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Вірус вперше був ідентифікований у грудні 2019 року в Ухані, Китай, і призвів до пандемії коронавірусної хвороби, яка наразі триває. Перший випадок захворювання зареєстрований 17.11.2019. Прим. ред. (Т.Л.).

Від початку 2020 року практично всі аспекти життя людства, у першу чергу – пов’язані з охороною здоров’я (суто медичні, дослідницькі, організаційні) зазнали значних змін у всепланетарному масштабі внаслідок розвитку пандемії коронавірусної хвороби.

У зв’язку з епідемією, 30 січня 2020 року Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) оголошена надзвичайна ситуація в галузі суспільного здоров’я, що має міжнародне значення. Вже 11.03.2020 ВООЗ визнала епідемію COVID-19 пандемією, що наразі триває. Ситуація стрімко розвивається, щодня зростає кількість хворих та померлих. Численні наукові та медичні видання та організації підписалися під заявою про вільний доступ та обмін інформацією, пов’язаною із новим захворюванням, активно проводяться наукові та клінічні дослідження.

Станом на кінець 2020 року у світі число підтверджених випадків COVID-19 наближається до 90 мільйонів, загинуло від недуги понад 1,5 мільйони осіб. Відповідно в Україні кількість підтверджених випадків вже близька до 1 млн. та кількість летальних випадків наближається до 20000.

ВООЗ повідомила, що за перші 3 місяці пандемії практично в кожній країні (90%) мали місце збої у наданні медичних послуг охорони здоров’я, при цьому країни з низьким і середнім рівнем доходу повідомляли про найбільш серйозні труднощі. До медичних напрямків, де найчастіше спостерігалися збої, відноситься і сфера лікування психічних розладів, нарівні з плановою імунізацією, діагностикою і лікуванням неінфекційних захворювань, раку тощо. За інформаційним бюлетенем 05.10.2020, пандемія COVID-19 порушила або зупинила надання найважливіших послуг в області психічного здоров’я у більшості (93%) країн світу, при тому, що попит на послуги в цій галузі зростає. ВООЗ рекомендує приділяти охороні психічного здоров’я та психосоціальній підтримці особливу увагу, визначаючи їх як виключно актуальний аспект національних планів по боротьбі з COVID-19.

Пандемія привела до зростання попиту на послуги з охорони психічного здоров’я. Це пов’язано з наступними чинниками:

– тяжкі втрати, ізоляція, зниження/втрата доходів, невизначеність і страх призводять до порушень психічного здоров’я або посилюють вже наявні розлади (багато людей можуть стикатися з такими проблемами, як підвищені рівні вживання алкоголю і наркотиків, безсоння і тривожні стани);

– COVID-19 сам по собі може приводити до неврологічних і психічних ускладнень, таких як маячні стани, тривожне збудження і інсульт;

– люди із вже наявними психічними та неврологічними розладами або розладами, викликаними вживанням психоактивних речовин, більш уразливі до інфекції SARS-CoV-2 і можуть піддаватися більш високому ризику тяжких наслідків і навіть смерті;

– все більше уваги приділяється психоневрологічним проявам постковідного синдрому, який виникає після гострої фази КХ (після 3-го тижня захворювання) і може тривати до 6 місяців; характерними проявами є хронічна втома, тривожні та депресивні розлади, порушення сну, головні болі, запаморочення, когнітивний дефіцит, соматоформні симптоми (наприклад, відчуття «нестачі повітря» при нормальних показниках насиченості крові киснем).

У Центрі психотерапії та психосоматичних розладів клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (КЛ «Феофанія»)1 надається консультативна і стаціонарна допомога при широкому спектрі психічних та поведінкових розладів, зокрема при психоневрологічних порушеннях, пов’язаних з СOVID19 на будь-якому етапі захворювання. Від початку пандемії КХ накопичений певний досвід клінічних випадків порушень психічного здоров’я, асоційованих з цією недугою – від межових станів до таких, що належать до сфери «великої» психіатрії.

Зважаючи на важливість оперативного обміну клінічним досвідом між професіоналами-клініцистами у вкрай складних соціально-психологічних умовах пандемії СOVID-19, наводимо одне з наших нещодавніх спостережень.

1Клінічна лікарня «Феофанія» ДУС (сайт https://feofaniya.org/) є сучасною багатопрофільною клінікою, яка у 2019 році підтвердила СЕРТИФІКАТ ISO 9001:2015. Послуги лікарні відповідають міжнародним стандартам. Центр психотерапії та психосоматичних розладів КЛ «Феофанія» (як відділення) заснований у 1982 році. У відділенні проводиться широка реабілітаційна програма, направлена на покращення психічного здоров’я пацієнтів, повернення їх в родину та суспільство. У відділенні працюють досвічені лікарі – психіатри, психотерапевти, психолог. Робота кваліфікованого і досвідченого медичного персоналу всіх рівней спрямована на лікування пацієнтів та створення психологічного комфорту для них. Прим. ред. (Т.Л.).

Історія хвороби пацієнта

Пацієнт Д., 57 років, за професією – столяр, був госпіталізований до КЛ «Феофанія» 13.10.2020.

Доправлений швидкою допомогою (міською). Госпіталізація ургентна.

Встановлені діагнози за МКХ 10:

Основний – G98 Інші ураження нервової системи, не класифіковані в інших рубриках.

А86 Неуточнений вірусний енцефаліт.

Е35.8 Порушення інших ендокринних залоз при хворобах, класифікованих в інших рубриках.

F09 Органічний або симптоматичний психічний розлад, неуточнений.

D68.8 Інші уточнені порушення згортання крові.

Е87.1 Гіпоосмолярність та гіпонатріємія.

R47.0 Дисфазія та афазія.

Анамнез, перебіг хвороби, стан при направленні

При надходженні хворий у свідомості, активних скарг не висловлює, порушена мова у вигляді часткової моторної афазії, спостерігається неадекватність у поведінці – періодичний психомоторний неспокій.

За декілька днів до госпіталізації відмічалось підвищення температури тіла до 37,8 °С, діарея, незначне підвищення артеріального тиску. Самостійно почав приймати антибіотик азимед та парацетамол. Відкрив лікарняний лист, аналіз на COVID-19 був негативним. Температура нормалізувалась. Але вночі з 12 на 13.11.2020 двічі спостерігались напади з втратою свідомості та судомами, подальшим психомоторним збудженням. 13.11.2020 КШД був доставлений у ВІТ НС КЛ «Феофанія» з підозрою на ГПМК, у той же день переведений у ВАІТ (неврологічне). Рентгенівська комп’ютерна томографія (РКТ) від 13.10.20 (повторно 17.11.20): гострої вогнищевої чи об’ємної патології не виявлено.

РКТ органів грудної порожнини від 17.10.20: КТ-ознаки двобічної полісегментарної пневмонії (зміни відповідають COVIDпневмонії, CO-RADS 6, ПЛР (+) 16.11.20).

Встановлено діагноз (тест ПЛР до РНК COVID-19 від 16.10.20 позитивний):

COVID-19, ідентифікований ПЛР (16.10.20). Двобічна полісегментарна пневмонія з ураженням паренхими 5–6%, ЛН 0 ст. Неуточнений вірусний енцефаліт під ? Інтоксикаційна енцефалопатія, обумовлена коронавірусною інфекцією.

За даними лабораторних досліджень спостерігалась тривала гіпокаліємія і гіпонатріємія. Консультований інфекціоністом, ендокринологом та психіатром. Здійснювались комплексне обстеження та інтенсивна терапія, включаючи медикаментозну седацію. Від 30.10.2020 відмічено помітну позитивну динаміку: значно зменшились афатичні розлади, покращився мовний контакт з хворим, періодичний психомоторний неспокій став незначним, тест ПЛР до РНК COVID-19 негативний (від 26.10.20).

З 05.11.2020 для подальшого лікування переведений до Центру загальної неврології КЛ «Феофанія».

Неврологічний/психічний статус (оцінка психічного статусу пацієнта при надходженні була значно утрудненою через практичну відсутність мовного контакту): свідомість ясна (ШКГ 15 балів), неповна орієнтація у часі та місці перебування, виражене зниження пам’яті на поточні події; часткова моторна афазія. З боку черепно-мозкової іннервації – слабкість конвергенції. Сухожильні та періостальні рефлекси D=S, знижені підошвові рефлекси. Пальце-носову пробу виконує не точно. Рухові, чутливі порушення та менінгіальні симптоми відсутні.

Консультація психіатра (01.11.20,15.11.20): Порушення емоцій та поведінки внаслідок органічного ураження головного мозку.

Від початку захворювання оцінка психічного статусу пацієнтабула значно утрудненою через практичну відсутність мовного контакту.

У перебігу захворювання спостерігались стани вираженого приглушення, які змінювалися періодами психомоторного неспокою – зрідка збудження з неадекватною поведінкою. За результатами проведеного лікування стан пацієнта відносно стабільний: покращився настрій, мова з елементами моторної афазії та заїкання, але в цілому зрозуміла, хворий формулює думку та висловлюється реченнями, хоча висловлювання примітивні (що обумовлено невисоким базовим рівнем освіти й інтелектуального розвитку). Емоційно лабільний, але менш імпульсивний, на зауваження реагує, критика неповна. В неврологічному статусі – рухові, чутливі, координаторні розлади та менінгіальні симптоми відсутні.

Лікування: тіопентал натрію, гліятон, церебролізін, калію хлорид, натрію хлорид, преднізолон, цефтріаксон, зоцеф, флуканозол, клексан, фраксіпарін, ксарелто, небіволол, пангастро, ентерол, депакін хроно, ліріка. Режим ліжковий/напівліжковий, заняття з логопедом.

Заключний клінічний діагноз: Дисметаболічна енцефалопатія на тлі перенесеної COVID-19 вірусної інфекції, з порушенням регуляції електролітів, з аферентною афазією середнього ступеню, елементами амнестичної та семантичної афазії, артикуляціонною апраксією, порушенням емоцій та поведінки, епісиндромом. Неможливо виключити маніфестацію лобноскроневої деменції на тлі системного запалення COVID-19 індукованого і гіпонатріємії у преморбідно тривожної особистості.

COVID-19, вірус ідентифікований, двобічна полісегментарна пневмонія, ЛН 0. Реактивний тромбоцитоз.

Пацієнт виписаний 22.11.2020 для продовження лікування амбулаторно у поліклініці під наглядом невропатолога, психіатра, терапевта, логопеда, інфекціоніста, пульмонолога, ендокринолога, гематолога.

Рекомендації: потребує нагляду з боку членів родини, ЛФК, логопедичні заняття, медикаментозне лікування (зокрема – депакін хроно і ліріка тривало з корекцією дози).

Амбулаторна консультація через 2 тижні після виписки 07.12.2020 – загальний стан пацієнта задовільний, скарг не висловлює, у психічному статусі відмічається позитивна динаміка, що відповідає преморбідному рівню функціонування пацієнта. Спостерігається невелике заїкання та зупинки мовлення при хвилюванні. Приступив до звичної роботи. Фармакотерапія продовжується, дози депакін хроно і ліріка відкоректовані (зменшені) для тривалого прийому. Рекомендоване спостереження у плановому порядку.

Отже, у курації і подальшій реабілітації пацієнтів з психічними розладами на тлі COVID-19 дуже важливим є мультидисциплінарний підхід та взаємодія між лікарями різних спеціальностей, бажано в умовах багатопрофільної клініки з уніфікованим менеджментом.

Доцільність розробки лікувально-реабілітаційних програм відновлення фізичного і психічного здоров’я пацієнтів, що перенесли КХ, не викликає сумнівів, оскільки попит на національні та міжнародні програми охорони психічного здоров’я на тлі продовження пандемії COVID-19 буде тільки зростати.

Cписок скорочень

КХ, COVID-19 – коронавірусна хвороба

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

КЛ «Феофанія» – Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами (ДУС)

КШД – карета швидкої допомоги

ВІТ НС – відділення інтенсивної терапії неврологічних станів

ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу

ВАІТ – відділення анестезіології та інтенсивної терапії

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

ШКГ – шкала коми Глазго

Cписок посилань

https://covid19.who.int/

https://covid19.gov.ua/

https://moz.gov.ua/

Куц К.В. Коронавірусна хвороба COVID-19. Антропологія 2020;1(12): 2-5.

https://www.who.int/ru/news/item/05-10-2020-covid-19-disrupting-mental-health-services-in-most-countries-who-survey

https://www.who.int/ru/news/item/31-08-2020-in-who-global-pulse-survey-90-of-countries-report-disruptions-to-essential-health-services-since-covid-19-pandemic

https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3026

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33143529/

Логановський К.М. Есе про стрес і психосоматичні розлади. Антропологія 2018;4(12): 24-27.

Логановський К.М., Логановська Т.К. Як не з’їхати з глузду, коли «людина людині – вірус?». Антропологія 2020; 1(12): 8–12. Опубліковано з люб’язного дозволу журналістки Наталії Карпової за джерелом: інтерв’ю «Как не сойти с ума, когда человек человеку – вирус?», щотижневе видання «Аргументы и факты. Здоровье. Украина» №13–15

З літопису пандемії COVID-19

30.01.2020 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила надзвичайну ситуацію у галузі суспільного здоров’я, що має міжнародне значення, у зв’язку з новим вірусом COVID-19.

11.03.2020 р. ВООЗ визнала епідемію COVID-19 пандемією.

05.10.2020 р. ВООЗ визнала, що пандемія COVID-19 порушила або зупинила надання найважливіших послуг в області психічного здоров’я.